Критерии постановки диагноза синдрома слабости синусового узла у детей

Е.В. Анциферова^1,2, Е.Ю. Емельянчик¹, Е.П. Кириллова¹, С.Ю. Никулина¹, Л.Н. Анциферова², М.П. Леонтьева², А.В. Моргун¹
1 ГОУ ВПО Красноярский Государственный Медицинский университет,
2 КГБУЗ Красноярская Краевая Детская больница,
г. Красноярск

Синдром слабости синусового узла (СССУ) составляет около 3 % всех аритмий, наиболее часто ассоциируется с редким ритмом сердца. У детей распространенность заболевания достигает 9 % всех нарушений ритма.

До сих пор нет полного понимания роли синусового узла в возникновении сердечных аритмий, а также определенных критериев диагностики СССУ у детей. Заболевание сопряжено с высоким риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти (СВС), значительным снижением качества жизни пациентов и увеличением смертности на 13,5 % за период от 2 до 10 лет. Риск внезапной смерти у пациентов с брадиаритмиями составляет 2,3 %, у 30 % больных остановка сердца происходит ночью во сне, у 20 % – во время интенсивных физических нагрузок [1, 3].

В отличие от взрослых, у детей без электрокардиографического (ЭКГ) скрининга выявить больного своевременно весьма трудно.

В диагностике болезни большое значение имеют методы, определяющие количественную характеристику деятельности сердца. При стандартном ЭКГ-исследовании у больных с СССУ выявляются: выраженная синусовая брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, СА блокада, отказ синусового узла, «пробежки» наджелудочковой тахиаритмии, замещающие ритмы или выскальзывающие сокращения из АВ-соединения или желудочков [3, 4].

Основным методом диагностики СССУ является холтеровское мониторирование ЭКГ. Суточная ЭКГ сопоставляется с дневником, который пациент заполняет во время мониторирования, отмечая виды деятельности и субъективные ощущения. При проведении суточного мониторирования ЭКГ выявляются описанные при стандартном ЭКГ исследовании нарушения ритма, а также бессимптомные (и симптомные) тахикардии, паузы ритма, количество и топика экстрасистол в течение суток, определяется средняя ЧСС в разное время суток.

Проба с дозированной физической нагрузкой направлена на оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе определение адекватности ответа синусового узла и нижележащих отделов проводящей системы на симпатическую стимуляцию, а также эффективности антиаритмической терапии и выработку программы эффективной реабилитации. У больных с дисфункцией синусового узла диагностическая значимость пробы со стандартизированной физической нагрузкой превышает таковую при электрофизиологическом исследовании.

При СССУ физическая нагрузка может провоцировать развитие жизнеугрожающих состояний, поэтому положительная нагрузочная проба является важным критерием диагноза – прирост пульса составляет менее 20 %. Отсутствие адекватного прироста частоты сердечных сокращений – так называемая «хронотропная недостаточность» подтверждает СССУ [2]. При регуляторной синусовой брадикардии реакция на физическую нагрузку мало отличается от таковой у здоровых детей.

Следует помнить, что синусовая брадикардия или аритмия могут быть обусловлены вегетативными влияниями на синусовый узел. Поэтому в настоящее время принято верифицировать диагноз СССУ на фоне медикаментозной денервации сердца (внутривенное введение обзидана, атропина).

Фармакологические пробы в диагностике болезней синусового узла позволяют исключить вегетативное влияние на сердечный ритм и тем самым провести дифференциальной диагноз между первичным и вторичным его поражением (Szatmary U., 1984).

Введение атропина сопровождается повышением ЧСС и улучшением атриовентрикулярной проводимости, так как атропин блокирует парасимпатическое влияние на сердце. Это позволяет использовать эту пробу для выявления органического происхождения нарушений ритма и проводимости. Тахикардитический эффект атропина объясняется блокированием холинэстеразы М-холинорецепторов, увеличением активности симпатической нервной системы.

При недостаточном учащении пульса (по протоколу проведения пробы у школьников и взрослых больных - менее 30 % от исходного, либо при достижении ЧСС менее 90 уд/мин), появлении очагов эктопической активности, СА блокады II степени, пауз ритма – проба считается положительной, так как характеризует органическое поражение синусового узла.

Метод чрезпищеводного электрокардиографического исследования (чрезпищеводной электростимуляции, ЧПЭС) проводится в специализированных кардиологических центрах, электрофизиологических лабораториях. В основу метода положен принцип провокации нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности при одновременной регистрации и интерпретации ЭКГ. Для определения времени восстановления функции СУ (ВВФСУ) проводят чрезпищеводную стимуляцию левого предсердия импульсами различной частоты. Исследование необходимо проводить после отмены препаратов, влияющих на функцию водителя ритма и проводящей системы сердца. Диагноз СССУ считается вероятным, если время ВВФСУ и корригированное время восстанов­ления функции синусового узла (КВВФСУ) превышают нормативные показатели.

Достоверным подтверждением диагноза СССУ является проведение ЧПЭС на фоне «денервации» синусового узла. В случаях, когда ВВФСУ и КВВФСУ после проведения внутривенного введения атропина и обзидана на одном из этапов ЧПЭС превышают должностные нормы, диагноз СССУ считается подтвержденным.

Таким образом, функциональные тесты, применяемые для диагностики СССУ, различны по своей диагностической значимости, доступности, трудоемкости и безопасности. Проведение всех этих тестов у каждого пациента нецелесообразно. Полная программа обследования каждого больного потребовала бы больших затрат времени и материальных. В большинстве случаев для выявления СССУ достаточно проведения холтеровского мониторирования и нагрузочных проб. Прогноз больных с СССУ зависит от его варианта.

В большинстве случаев отмечается медленное прогрессирование болезни, в течение 10 лет и более происходит инволюция от синусовой брадикардии до различных видов блокад выхода и постоянной формы мерцательной аритмии. Диагностически значимая дисфункция СУ при отсутствии сердечной недостаточности, клинических проявлений коронарогенных заболеваний у взрослых относится к доброкачественным нарушениям ритма, которое лишь в 5 % случаев прогрессирует, определяя необходимость имплантации электрокардиостимулятора. В то же время, по данным М.А. Школьниковой с соавт., даже бессимптомная синусовая брадикардия имеет прогрессирующее течение, в 52 % случаев – с исходом в манифестирующий СССУ. Именно поэтому всем пациентам с подозрением на СССУ помимо методов оценки ритма проводится эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца.

Таким образом, основой своевременного выявления детей с синдромом слабости синусового узла является проведение электрокардиографичесского скрининга в декретированных возрастных группах, правильная оценка сердечного ритма, проведение дополнительного комплекса исследований у детей, предъявляющих жалобы на головокружения, обмороки и перебои, неприятные ощущения в грудной клетке.

Список литературы

1. Антюфьев, В.Ф., Дисфункция синоатриального узла сердца / В.Ф. Антюфьев, Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. – Челябинск: ООО «Издательство РЕКПОЛ», 2009. – 196 с.

2. Школьникова, М.А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте / М.А. Школьникова. – Москва, 2001. – 86 с.

3. Нарушения ритма сердца у детей: основные принципы диагностики и лечения / И.А. Ковалев, С.В. Попов, И.В. Антонченко и др. / Под ред. И.А. Ковалева, С.В. Попова. – Томск, 2006. – 272 с.

4. Нарушения сердечного ритма в педиатрической практике / О.П. Мищенко, Н.В. Климова, Е.А. Савченко и др. – Благовещенск, 2004. – 48 с. 

Назад к списку